O tratamento da Cefaleia em Salvas tem várias abordagens e se inicia pela conscientização do paciente em relação à doença e sua forma de manifestação. Caso a dor seja episódica, o paciente deverá registrar o período de dor e o período de intervalo, tentando desta forma mapear sua forma pessoal de apresentação. Muitas vezes, quando a ritmicidade se mantém regular, o paciente se prepara para iniciar o tratamento evitando que a dor o pegue de surpresa.
O tratamento consiste na prevenção das crises e no abortamento da crise, quando instalada. O tratamento preventivo deverá ser iniciado tão logo comece a salva e deverá se entender pelo período em que o paciente não tenha mais nenhuma manifestação da dor, nem mesmo a sensação de sua presença.
Na prática clínica, é muito comum o paciente referir ausência de dor no tratamento, porém por vezes apresentando a sensação de que a dor estaria presente caso não estivesse fazendo uso da medicação. Quando a salva acaba, esta sensação desaparece e a medicação pode ser descontinuada. O paciente não deve manter qualquer medicação preventiva no período de remissão.
O tratamento da crise visa a interrupção da crise de forma rápida e eficaz. Deverá ser iniciado nos primeiros minutos da dor.
Opções para tratamento preventivo
Verapamil
Mais eficaz na cefaleia em salvas episódica, é a droga de escolha nestes casos. É um bloqueador dos canais de cálcio da classe fenil-alquilamina. Parece que age no bloqueio da liberação de serotonina plaquetária e promove uma interferência na inflamação neurovascular.
Os efeitos colaterais mais comuns são a constipação intestinal e o edema. Possui uma ação cardiodepressora, podendo gerar bradicardia e BAV de todos os graus. O verapamil nunca deve ser usado associado ao betabloqueador. Deve-se ter atenção aos distúrbios de condução pré-existentes, insuficiência cardíaca e uso de digitálicos. Em pacientes que irão fazer uso desta medicação, deve-se solicitar um ECG e um ecocardiograma antes do início do uso, para evitar e acompanhar possíveis efeitos adversos cardiológicos.
A dose recomendada é de 240 a 1200 mg ao dia, dividido em três tomadas em horário rigoroso. Não usar a forma retard. Deve-se iniciar com dose baixa e progressivamente aumentar, caso a dor não cesse. A dose ideal é a que gere controle absoluto da dor sem efeitos colaterais importantes.
Lítio
Mais eficaz em casos de cefaleia em salvas crônica, o lítio é um metal alcalino encontrado com relativa abundância na natureza. Parece atenuar a neurotransmissão dopaminérgica, diminuindo a taxa de renovação da dopamina pela facilitação da transmissão GABAérgica. A administração crônica de lítio produz diversas alterações nos sistemas serotoninérgico e noradrenérgico. Por diferentes mecanismos que incluem o aumento de captação do precursor da serotonina, o aminoácido triptofano, e a diminuição da atividade de receptores serotoninérgicos pré-sinápticos inibitórios, o lítio aumenta a liberação de serotonina, particularmente no hipocampo. Ele também aumenta, em humanos, respostas neuroendócrinas a agonistas serotoninérgicas. Por um mecanismo denominado sistema de segundo mensageiro, o lítio inibe o aumento da adenilato ciclase produzida em determinados neurotransmissores, levando a diminuição do AMPc. Embora essa relação ainda seja especulativa, a diminuição de AMPc parece ser responsável por alguns efeitos adversos da droga. Outro sistema de segundo mensageiro afetado pelo lítio é o que envolve o metabolismo do fosfoinositol. O lítio inibe a hidrólise dessa substância, com consequente diminuição da concentração cerebral de inositol. Assim o lítio interfere no sistema do fosfatidilinositol, por atenuar a mediação, através das proteínas G, da transmissão de sinal gerado a partir do receptor.
O lítio é usado terapeuticamente em pequenas dosagens, o que leva a necessidade de monitoramento de seu nível sérico. É apresentado sob a forma de carbonato de lítio e tem uma meia vida de 14 a 30 horas, sendo administrado via oral.
Os efeitos colaterais são a poliúria, polidipsia, ganho de peso, dificuldade de concentração e memória, tremor, sedação, problemas de coordenação, distúrbios gastrointestinais, perda de cabelos, leucocitose benigna, acne e edema. Também foram relatadas alterações eletrocardiográficas e hipotireoidismo. Pacientes com nível plasmático acima de 1,5 mEq/l, podem apresentar sinais de intoxicação. Níveis acima de 2,5 mEq/l, podem produzir convulsões, coma e por fim a morte. Assim deve se preocupar muito com a dosagem de lítio a ser usada. A dose recomendada é de 300 a 900 mg/dia, em 2 a 3 tomadas.
Devem-se avaliar as interações medicamentosas com determinados antiinflamatórios e diuréticos.
Divalproato de sódio
O divalproato tem-se mostrado eficaz tanto nos casos episódicos, como nos crônicos.
Existem dois locais de ação do divalproato que resultam na redução das crises. A ação central inclui elevação dos níveis de GABA, redução da taxa de disparo das células serotoninérgicas na rafe dorsal e redução da ativação do nucleus caudalis trigeminal. Os efeitos periféricos incluem redução da inflamação neurogênica no sistema vascular trigeminal, mediada por agonismo GABA-ª.
O efeito colateral inicial mais comum é náusea e/ou vômito, mas desaparece com a continuidade do tratamento. Outros efeitos colaterais são tremor, aumento de peso, astenia e perda de cabelos. Hepatite e outras desordens hepáticas são contraindicações para seu uso. Controle trimestral das enzimas hepáticas é medida prudente quando se usa o divalproato. Está contraindicado durante a gravidez. A interação do divalproato com barbitúricos não deve ser esquecida.
A dose recomendada é de 500 a 2000 mg/dia.
Topiramato
O topiramato é um monossacarídeo derivado da D-frutose, que apresenta uma substituição com sulfamato. O mecanismo de ação do topiramato na cefaleia em salvas é desconhecido. É efetivo em casos episódicos e crônicos.
Os efeitos colaterais mais comuns são disfunção cognitiva, parestesias, sedação, náuseas, fadiga, perda de peso, diarreia e urolitíase. Deve-se iniciar com dose mínima, aumentando progressivamente a cada semana até se chegar à dose ideal. Com isso, os efeitos colaterais são minimizados.
A dose recomendada é de 75 a 200 mg/dia, em duas tomadas.
Gabapentina
A gabapentina mostrou-se eficaz na profilaxia da cefaleia em salvas episódica e crônica. Em estudo realizado com pacientes com CS episódica e pacientes com CS crônica resistentes ao tratamento com outros medicamentos, todos os pacientes tiveram suas crises abolidas na média de 8 dias. A dose usada no estudo foi de 900 mg/dia.
O mecanismo de ação da gabapentina é desconhecido. Mesmo com uma estrutura molecular relacionada com a do ácido gama-aminobutírico (GABA), sabe-se que não interage com os receptores do GABA, não é convertida em GABA por biotransformação nem inibe seu metabolismo. Tampouco possui afinidade pelos receptores de benzodiazepinas, glutamato, N-metil D-aspartato (NMDA), quisqualato, cainato (sensibilizados ou não com glicina para a ação de estricnina), a -adrenérgicos (1 e 2) ou beta-adrenérgicos, adenosina 1, adenosina 2, acetilcolina (muscarínico ou nicotínico), dopamina (D1, D2), histamina (H1), serotonina (S1, S2) ou opiáceos. Seu sítio de ligação cerebral parece estar localizado no córtex e no hipocampo (em ratas).
A dose recomendada na cefaleia em salvas é de 900 a 2400 mg.
Melatonina
A melatonina (N-acetil-5-metoxitriptamina) é um hormônio secretado pela glândula pineal em forma cíclica (a produção diurna é mínima, mas à tarde a produção aumenta atingindo o máximo entre 2 e 6 horas da manhã), que age como um regulador dos ritmos biológicos (ou ritmos circadianos), dos quais o mais conhecido é o ritmo sono-vigília. A luz é o principal regulador de sua secreção, que chega à glândula pineal através da retina seguindo uma via nervosa hipotalâmica. A luz inibe e a escuridão estimula a liberação de melatonina. Apresenta-se baixa à noite em pacientes com CS.
Há conflitos na literatura sobre a eficácia da melatonina. Houve resultados positivos na forma episódica e na forma crônica. Geralmente usado em associação a outro medicamento, principalmente nos casos crônicos. Não temos no Brasil.
A dose recomendada é de 10 mg ao dia.
Baclofeno
Sua eficácia não é comprovada. Usado preventivamente em casos não responsivos às medicações preconizadas. Tem efeito superior ao placebo.
Tizanidina
Sua eficácia na cefaleia em salvas não é comprovada. É um derivado imidazolínico agonista alfa-adrenérgico pré-sináptico. Possui atividade relaxante muscular central.
Abordagem hormonal
Este tema, ainda em estudos inicias, parece ser muito promissor. Está em um item na página inicial com explicações detalhadas. Eficácia maior para reversão dos casos crônicos para episódicos. Parece modular o tempo da salva.
Tratamento preventivo transicional
Utilizado para obtenção de alívio rápido das crises enquanto o medicamento preventivo é iniciado. Pode ser utilizado em alguns dias ou semanas e posteriormente descontinuado.
Bloqueio anestésico do nervo occipital maior
Os bloqueios dos nervos occipitais maior e menor (BNO) têm se mostrado muito eficazes no tratamento da Cefaleia em Salvas. Pesquisas recentes demonstram que o BNO pode encurtar o período da salva, além de abolir definitivamente as crises em 60% doas casos. Deve ser feito logo no início da salva e pode ser repetido caso necessário, após 1 semana.
É utilizada uma associação de anestésico local e corticoide de depósito, com aplicação unilateral, no lado da dor.
É geralmente bem tolerado e com baixo índice de efeitos indesejáveis, quando realizado por médico treinado e capacitado.
Naratriptana
É um agonista seletivo dos receptores serotoninérgicos 5-HT1B,1D,1F. Indicado na profilaxia principalmente em casos episódios ou em casos de exacerbação das crises em casos crônicos, numa tentativa de minimizar a frequência. Não deve ser usado em longo prazo.
A naratriptana é diferente das outras triptanas por sua meia-vida longa e boa biodisponibilidade oral. Isto confere longa duração do efeito (até 24 horas), possibilitando sua indicação na profilaxia. Um relato de caso refratário ao tratamento preventivo, à sumatriptana e ao O2 com resposta parcial, a dose de 2,5 mg 12/12h aboliu as crises e quando a medicação foi suspensa, houve recorrência de crises.
Corticoide
Prednisona, dexametasona ou metilprednisolona no início do tratamento preventivo, visando uma melhora rápida das crises. O mecanismo de ação é ainda desconhecido. Parece que há atuação na inflamação neurogênica perivascular. Outros mecanismos sugeridos incluem a atuação no eixo-hipotálamo-hipofisário e uma interferência no sistema opioide endógeno. A mais utilizada é a prednisona e a dose recomendada é de 60 mg/dia, dose única pela manhã, por 6 a 10 dias, em retirada decrescente da dose. A metilprednisolona parece ter efeito superior ao da prednisona oral em alguns estudos e é usada na forma endovenosa na dose de 250 mg em bôlus, 3 dias consecutivos .
Ergotamina
A ergotamina tem sido indicada em casos em que há um predomínio noturno das crises. É administrado preferencialmente 1 h antes de dormir visando atingir o horário provável da dor, quando ocorrerá o pico máximo de ação farmacológica. É um agonista 5-HT1A,B,D não seletivo. Os efeitos biológicos desta droga se prolongam por mais tempo do que sua meia-vida pode sugerir (2-3 horas). Isto é provavelmente explicado pelas ações de seus metabólitos, cuja meia-vida é de 20 horas. A ergotamina produz potente e seletiva constrição da artéria carótida externa e de seus ramos. Nas doses usuais, ocorre somente pequeno bloqueio alfa-adrenérgico, e o efeito vasoconstrictor é mediado por ação sobre receptores arteriais de serotonina. Os alcaloides do ergot deprimem a taxa de “firing” dos neurônios serotoninérgicos do tronco cerebral e esta estabilização da transmissão serotoninérgica parece ser a maior ação da ergotamina. Os efeitos colaterais: mais comuns são náuseas e vômitos. É contraindicada para quem tem doença coronariana ou doença arterial periférica.
Disponível no Brasil somente em associação com outros componentes e somente na forma de mesilato de diidroergotamina. O tartarato de ergotamina, bem mais eficaz, não é mais comercializado no Brasil.
Opções para o tratamento da crise
As estratégias de tratamento da crise visam o rápido alívio da dor. Por se tratar de uma crise de curta duração, são utilizadas vias de rápida absorção, incluindo a via intranasal, subcutânea e venosa. Para comodidade do paciente, a via intranasal é a mais indicada.
O tratamento abortivo de escolha é a inalação de oxigênio, a sumatriptana ou a combinação de ambos.
Oxigênio
Preconizado o uso de oxigênio úmido a 100% sob máscara, 10 a 12 l/min por 20 minutos. Deve ser inalado através de máscara facial, na posição sentada, com o tronco levemente fletido para frente e os cotovelos apoiados sobre as coxas.
Sumatriptana
A sumatriptana foi a primeira das triptanas a ser introduzida no mercado. É uma droga agonista seletiva dos receptores serotoninérgicos 5HT1B-1D. Considerado o medicamento de escolha na crise de cefaleia em salvas, tem rápido início de ação e grande eficácia no abortamento da crise.
Está contraindicado em cardiopatia isquêmica, antecedente de infarto do miocárdio, angina de Prinzmetal, hipertensão grave controlada, insuficiência hepática grave, insuficiência renal grave e uso concomitante com medicamentos que contenham ergotamina. A forma injetável pode associar-se a vários efeitos colaterais, incluindo desconforto no peito, peso no peito e garganta, parestesias na cabeça, pescoço e extremidades, ansiedade e leve dificuldade respiratória.
Pode ser usado na forma de spray nasal ou injeção subcutânea de 0,5 ml com 6 mg. A forma injetável é mais rápida e mais eficaz.
Zolmitriptana
É um agonista dos receptores 5HT1B/1D seletivos. Parece ser o primeiro medicamento oral para cefaleia em salvas. A dose preconizada é de 5 a 10 mg. Foi elaborado na forma orodispersível (OD), comprimido revestido e spray nasal. No Brasil, é comercializado apenas como comprimido revestido e comprimido OD, ambos em 2,5 mg. Somente o OD tem resposta na crise por ter uma ação mais rápida.
| Tratamento preventivo |
Verapamil Lítio Divalproato de sódio Topiramato Gabapentina Melatonina Tratamento hormonal |
| Tratamento preventivo transicional |
Bloqueio anestésico do nervo occipital maior Naratriptana Corticoide Ergotamina |
| Tratamento da crise |
Oxigênio Sumatriptana spray nasal ou subcutânea Zolmitriptana OD |